基层之光•最美医声 破局之路：MDT诊疗模式有效推进丙肝全程管理——陕西省核工业二一五医院感染科李雅萍主任访谈
丙型肝炎病毒（HCV）感染是引起肝炎、肝硬化、肝癌的一个重要原因，据统计，我国约有760万丙型肝炎（简称丙肝）患者，是全球丙肝患者数量最多的国家之一。《中国医学论坛报》特别策划“基层之光·最美医声”项目，汇集各地医疗机构中在慢性丙型肝炎等疾病领域的先进管理经验并进行展示，以供借鉴。本期我们邀请 李雅萍主任首先对陕西省核工业二一五医院（以下简称“二一五医院”）诊治的丙肝患者的感染途径与治疗依从性进行了初步分析。多个方面数据显示，输血引起感染的丙肝患者约占55%，因文身、文眉、修足、手术等有创操作引起感染的患者约占20%，因药物成瘾静脉注射后感染的患者约占24%，其余1%患者因母婴传播感染。 大部分丙肝患者通过体检或手术前筛查确诊，约80%的患者能配合治疗。有必要注意一下的是，配合治疗的患者中约20%的患者是由于出现了临床症状（如出现了肝硬化、肝癌相关的临床表现）才最终接受专业的治疗。虽然这只是二一五医院做的较为局限的调查，尚不能代表咸阳市的整体情况，但也某些特定的程度上反映了当地丙肝防治的现状。由于经济发展水平、卫生条件、患者认知水平有限等原因，咸阳当地的丙肝筛查工作尚未达到普及程度，丙肝的漏诊率较高，治疗率、治愈率均有待提高。 李雅萍主任指出，住院患者常规筛查是当地发现丙肝感染的重要方法。但是当地非感染科临床医生的丙肝诊治水平大多有待提升。即使住院患者经检查发现抗-HCV阳性，若不同时合并肝功能异常或明显的临床症状，非感染科的管床医生并不一定能做到及时请感染科医生会诊，患者因此错失了尽早接受抗病毒治疗的重要机会。 面对严峻的防治现状，二一五医院作为“中国消除丙肝联盟诊疗基地”，整合包括感染科、其他临床科室、检验科、感控科等部门在内的医疗资源，成立丙肝多学科协作（MDT）小组，对全院丙肝患者进行规范化管理。丙肝MDT小组采取的具体措施主要有以下三个方面。 第一，加强院内宣传。丙肝MDT小组制作丙肝相关科教视频，在院内大屏幕滚动播出，并对其他临床科室医护人员进行定期的讲座培训。此外，丙肝MDT小组通过院内的微信工作沟通群大力宣传丙肝诊治相关知识，向全院医护人员强调丙肝早诊早治的重要性。 第二，规范工作流程，打通院内丙肝诊治通道。按照丙肝MDT小组工作流程，检验科医师一经发现抗-HCV阳性患者，则尽早与MDT小组中的感染科专职医师对接。感染科专职医师进一步与患者管床医师联系，及时进行会诊，尽早对患者开展病毒检测、基因分型、药物治疗等诊治工作。 第三，安排感染科专职护士进行患者随访。丙肝MDT小组中的感染科专职护士负责患者的电话随访工作，督促患者按时复诊。 总之，通过感染科、其他临床科室、检验科、感控科等多部门的协同参与，二一五医院丙肝MDT小组的诊疗模式有效地推进了丙肝诊疗的全程规范化管理，为丙肝患者提供了全程的诊疗指引和便捷的就医体验。 丙肝也被称为沉默的“杀手”，因此主动筛查最重要。李雅萍主任指出，二一五医院同时开展了丙肝院内和院外筛查。 院内丙肝筛查对象最重要的包含以下四类人群。第一，医护高危人群；第二，接受体检的高危人群（如卫生条件较差的群居人群）；第三，门诊中发现的肝功能异常患者、接受有创检查的患者；第四，院内确诊患者的子女、配偶。 院外丙肝筛查主要定时、定点在当地社区诊所、县区级医院以义诊的形式进行，同时对筛查出的丙肝患者完善后续管理。回顾筛查历程时，李雅萍主任指出，院内患者由于就医目的比较明确，接受筛查的依从性较高。而院外患者由于存在疾病认识误区，例如认为无症状不需筛查、接受筛查会引起他人误解、暴露个人隐私等，筛查依从性有待提升。基于此，李雅萍主任团队前期安排专人前往社区进行科普教育工作，广泛宣传丙肝可防可治，并强调早期治疗的获益。后期群众对丙肝有充分认识后，逐渐自愿接受筛查，由此顺利开展院外筛查工作。 2019年，丙肝直接抗病毒药物（DAA）经国家谈判进入医保目录，特别是索磷布韦/韦帕他韦（丙通沙）这一泛基因型药物也进入到医保目录中，药物价格降幅平均在85%以上。李雅萍主任认为，这对于我国的丙肝防治工作无疑具有跨时代意义，推动我们国家向世界卫生组织（WHO）提出的“2030 年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”的目标加速前进。 在DAA出现之前，临床一般都会采用普通干扰素或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案治疗丙肝，患者需要接受多次注射，且药物医治的不良反应较多，因此患者对治疗的配合度较差，常因为干扰素或利巴韦林的不良反应而终止治疗，达不到预期的治疗目的。 李雅萍主任指出，DAA被纳入医保后，药物可及性得以提升，便于患者长期接受规范治疗。同时，药物价格显而易见地下降，经医保报销后，患者经济负担显而易见地下降。由此可见，DAA进入医保目录，提高了丙肝患者对治疗的依从性，方便了医护人员管理患者，丙肝的治愈率也因此提高。 李雅萍主任总结，随着DAA被纳入医保，丙肝的治疗现状得以明显改善，未来丙肝诊治推进工作则应着眼于筛查方面。期待在未来通过增加专业技术人员，细化筛查工作，早日实现针对丙肝的全方位、无遗漏的网格化筛查。李雅萍主任建议，未来可以联合献血中心、民政部门（针对婚前体检人群）、戒毒中心、家庭医生等各社会群体，协同进行丙肝筛查工作。与此同时，利用网络自媒体等平台，提高群众对丙肝的认知，包括重视丙肝的危害、了解丙肝筛查的便利性及高危患者接受筛查的必要性。希望上述针对丙肝筛查的大众宣传工作，可以使丙肝筛查工作从目前的被动筛查，变为患者要求的主动筛查，使更多患者及时接受丙肝规范化治疗，为更多丙肝患者带来切实获益。 除了加强丙肝筛查工作外，基层医护人员的继续教育工作也不可放松。李雅萍主任计划在未来开展丙肝诊治及患者管理的学习班，让基层医师进一步学习丙肝防控的最新知识，共享先进管理经验。相信随这些措施的开展，咸阳当地的丙肝防控工作将会更上一个台阶，未来值得期待。
